Антенатальный период многоплодия
После постановки диагноза беременности двойней усилия акушера должны быть направлены на профилактику преждевременных родов, оценку роста плодов и выбор оптимального способа родоразрешения. [3] Течение многоплодной беременности отличается от одноплодной тем, что к организму матери предъявляются повышенные требования.
Ввиду значительного смещения диафрагмы дном матки у беременных затрудняется работа сердца и легких, появляются одышка, повышенная утомляемость. Беременные часто жалу-ются на учащенное мочеиспускание и запор. [2] Чаще развиваются токсикозы I и II половины беременности, варикозное расширение вен нижних конечностей, многоводие одного из плодов, которое может сочетаться с аномалиями его развития. Иногда многоводию одного плода сопутствует маловодие у другого. [1,2]
В большинстве обзоров, посвященных беременности двойней, отмечается высокая частота развития поздних токсикозов при многоплодной беременности. Однако возможно, что у значительного числа женщин с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема и их ошибочно относят к группе беременных с токсикозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации по-вышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а определение величины гематокрита в динамике указывает на увели-ченный объем плазмы. У этих женщин значительное улучшение наступает при соблюдении постельного режима. Однако следует помнить, что при многоплодной беременности также может развиться поздний токсикоз со спазмом сосудов, который у неко-торых женщин протекает чрезвычайно тяжело
Анемию у матери при беременности двойней часто считают "обычным осложнением. Установлено, что наибольшее увеличение внутрисосудистого объема наблюдается при беременности двойней. Поскольку основным его элементом является повышение объема плазмы, в конечном результате отмечается снижение величины гематокрита и уровня гемоглобина, особенно во II триместре. На самом же деле у таких больных происходит активный процесс кроветворения и общий объем массы эритроцитов у них выше, чем в начале беременности. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых женщин к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма "в развитии железодефицитной анемии. Наилучшим способом, позволяющим отличить физиологическую гидремию от железодефицитной анемии при беременности двойней, является исследование мазков крови. [3]
Одним из наиболее частых осложнении являются преждевременные роды. Перерастяжение матки способствует преждевременному прерыванию беременности (35-50 %) и преждевременным родам (25 %). Чем больше количество вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдается прежде-временное прерывание беременности. [2]
Близнецы, родившиеся в срок, в большинстве случаев развиваются нормально, но их масса обычно ниже, чем одиночных детей. У доношенных близнецов часто отмечаются признаки функциональной незрелости. При дефиците питательных веществ и кислорода возможно значительное недоразвитие и даже гибель одного из близнецов, особенно при однояйцовых двойнях. Из-за большой площади плаценты возможно ее предлежание. Часто наблюдается неправильное предлежание (в 1/3 случаев - ягодичное). В силу анатомического строения матки примерно у 90% двоен бывает продольное положение плодов с разными вариантами предлежания. [1,2]
Изменение характера роста плодов, часто наблюдаемое при беременности двойней, может быть первым признаком дистресса плодов или их гибели. Поэтому динамическое наблюдение за ростом плодов является важным компонентом антенатального ведения беременности двойней. Наиболее часто для этого ис-пользуется метод измерений бипариетального размера головки плодов в динамике. Основная задача, которую ставит перед собой акушер при наблюдении за течением беременности двойней,- своевременное выявление несоответствия роста близнецов. Ведь если обнаруживается существенная разница БПР головок плодов, то ситуация чревата тяжелыми последствиями. Houlton [10] уста-новил, что при разнице между БПР плодов до родов, равной 2-6 мм, частота рождения детей с задержкой роста достигала 40%; при разнице более 6 мм частота рождения детей с ма-лой массой тела составляла 71 %. Haney показал, что в той группе беременных с двойней, в которой после первого сканирования отмечена внутриутробная гибель плода или тяжелая задержка роста, средняя разница величины БПР составила 6,8 мм. Каждая беременность двойней требует систематического наблюдения с измерением БПР в динамике. При выявлении несоответствия величин БПР у близнецов может возникнуть необходимость досрочного родоразрешения. [3]
При многоплодной беременности материнская и детская заболеваемость и смертность возрастают в 3-7 раз. Основными причинами материнской смертности и заболеваемости являются частое развитие гипертензии во время беременности (14- 20 % - при беременности двойней, 6-8 % - при одноплодной беременности), сепсис, связанный с преждевременным разрывом плодных оболочек (в 3 раза чаще при двуплодной беременности, чем при одноплодной), обильные послеродовые кровотечения (примерно в 20 % случаев беременности двойней). [3]
Осложнениями, определяющими неблагоприятный исход беременности для плода и новорожденного, являются обвитие пуповины, преждевременная отслойка плаценты, трансфузионный синдром близнецов, неправильное положение плода и другие интранатальные осложнения. Врожденные аномалии развития наблюдаются гораздо чаще v близнецов, чем у детей, родившихся при беременности одним плодом. Это постоянно отмечается во всех работах, касающихся перинатальной смертности и заболеваемости у близнецов, однако разными исследователями зарегистрированы некоторые колебания их частоты. Hendricks в обзоре данных о 439 многоплодных беременностях установил, что частота врожденных аномалий развития у близнецов составляет 10,6%; 3,3%-на общее число родов. Guttmacher и Schuyler , проанализировав 1327 случаев родов двойней, отметили врожденные аномалии развития у 6,86 % близнецов и у 3,98 % детей при беременности одним плодом. Согласно данным Объединенного проекта по перинатологии, частота врожденных пороков развития составляет 17,4% у однояйцовых близнецов и 17,2% - у двуяйцовых; однако аномалии в первом случае множественные или летальные, во втором - они чаще всего выражены незначительно. Врожденные пороки развития, наблюдаемые при беременности двойней, в основном бывают многофакторными. Наиболее часто встречаются расщелина губы, незаращение твердого неба, дефекты развития центральной нервной системы и пороки сердца.
Аномалией, характерной только для многоплодной беременности, является рождение соединенных близнецов. Это редкое осложнение, его частота - 1: 900 беременностей двойней и 1: 50 000 родов. Соединенные близнецы бывают однояйцовыми, однополыми и имеют одинаковый кариотип. Данный феномен наблюдается преимущественно у детей женского пола (отношение девочек к мальчикам 3:1), причина его неизвестна. Объяснением такой патологии многие авторы считают скорее неполное деление внутренней клеточной массы (эмбриобласта), нежели частичное слияние двух отдельных центров роста. В любом случае это происходит в ранние сроки беременности, наиболее вероятно - до 2-й недели после зачатия. Первое успешное хирургическое разделение соединенных близнецов удалось выполнить в 1953 г. Благодаря последним достижениям, позволяющим получить изображение органов (ультразвуковое исследование, ангиография, компьютерная томография), стало возможным более точное определение ха-рактера связи между соединенными близнецами и выполнимости операции их разделения, чем это было 20 лет назад. Наиболее важными показателями успешного исхода хирурги-ческого вмешательства являются отсутствие аномалий развития, костных сращений и наличие самостоятельного сердца у каждого из плодов. [3]
Женщин с многоплодной беременностью следует брать на особый учет и тщательно за ними наблюдать. При осложнениях их направляют в отделение патологии беременных. Даже при отсутствии осложнений они госпитализируются в родильный дом за 2-3 недель до предполагаемого срока родов. [2]
Автор: КОЧАНОВА Л.В, факультет ВСО ММА им. И.М.Сеченова.
Список использованной литературы:
- Г.М.Савельева. "Справочник по акушерству и гинекологии".
- А.П.Кирющенков, Х.С.Сабуров. "Акушерский семинар".
- Ф.Ариас. "Беременность и роды высокого риска".
- Е.А.Чернуха, С.К.Кочиев, Н.А.Короткова. "Родоразрешение при многоплодной беременности" (журнал "Акушерство и гинекология" 1997 г.)
- "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" -О.Г.Фролова.
- "Экспертиза временной нетрудоспособности. (учебно-методическая разработка для обучения студентов, субординаторов и врачей-интернов)" - Мелешко В.П., Мхитаров О.Г., Петухов В.Г.
Похожие статьи:
Многоплодие → Как справиться с депрессией при сохранении беременности
Видео → Многоплодная беременность: двойни, тройни, четверни...
Многоплодие → УЗИ тройняшек - ВИДЕО!!!
