О профилактике преждевременных родов

Данные материалы являются выдержкой из диссертации с медицинского сайта. Обращаю внимание, что в статье критерием исключения является многоплодие, однако она помогает понять смысл назначения того или иного препарата для профилактики  преждевременных родов.

Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5 — 7%, неонатальная смертность — 28%. На сегодняшний день угроза преждевременных родов является одной из наиболее частых причин госпитализации беременных, составляя 30% от всех поводов для стационарного лечения. Кроме того, несмотря на совершенствование знаний о факторах риска и механизмах преждевременных родов, а также принятие современных превентивных мер, частота рождения недоношенных детей не имеет тенденции к снижению и является ведущей причиной перинатальной и неонатальной смертности и заболеваемости и в развитых странах.

Ежегодно в мире рождается 15 млн недоношенных детей. 

Преждевременные роды относятся к акушерским «большим синдромам» с вовлечением в патологический процесс, помимо известных гормональных, тромбофилических, инфекционно-воспалительных, механических, стрессовых факторов, также генетических материнских, отцовских, плодовых и эпигенетических компонентов. Именно эта соподчиненная взаимодействующая система обусловливает сложность решения проблемы преждевременных родов, особенно в зависимости от двух фенотипов: спонтанные преждевременные роды с интактным плодным пузырем (45-50%) и преждевременный разрыв плодных оболочек (30%).Оставшиеся 20-25% случаев приходятся на долю ситуаций, когда медицинские показания со стороны матери или плода диктуют необходимость родовозбуждения или кесарева сечения на сроке беременности менее 37 недель.

Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, сопряженных с повышенным риском невынашивания беременности, особенно многоплодной, также приводит к нежелательному результату в виде преждевременных родов (Савельева Г.М. и соавт., 2010).

Одним из методов снижения числа преждевременных родов является лечение угрожающего прерывания беременности – основу его составляет токолиз.

Токолиз — подавление сократительной деятельности матки. Несмотря на довольно широкий спектр препаратов, применяемых с целью токолиза, целесообразность их использования, эффективность и безопасность – как для матери, так и для плода – неоднозначны. Одна из проблем преждевременных родов характеризуется динамичной сменой рекомендуемых терапевтических подходов: и в мире, и в Российской Федерации нет единых стандартов и терапевтических протоколов, позволяющих пролонгировать беременность.Токолитические препараты могут пролонгировать беременность, однако существует опасность их неблагоприятного воздействия на организм матери в виде гипотензии, тахикардии, задержки жидкости. Нет однозначных доказательств эффективности оральных токолитиков и их длительного применения. В то же время применение эффективных токолитиков при глубоко недоношенной беременности дает возможность выиграть время, достаточное для антенатального применения стероидов и/или госпитализации женщины в специализированный перинатальный центр.

На смену идет новая концепция этиологически обоснованного применения прогестерона после 22 недель беременности. В целом преждевременные роды остаются проблемой для здравоохранения с учетом высокой стоимости выхаживания недоношенных детей, частой инвалидизации, особенно детей, родившихся с экстремально низкой массой тела.

Основные положения.

1. Максимальная эффективность в купировании угрожающих преждевременных родов показана при применении нифедипина: беременность не удалось пролонгировать у 4,7% пациенток, что в 4,8 раза реже, чем при внутривенном введении гинипрала (22,7%) и в 2, раза сульфата магния (13,6%). Острый токолиз гинипралом обеспечивает вероятность сохранения беременности в сроки: 30-32 недели — у 93,9% беременных, в 33-34 недели – у 63,6%, в 35-36 недель – у 75,8% беременных. Острый токолиз нифедипином обеспечивает вероятность сохранения беременности в сроки: 30-32 недели — у 100% беременных, в 33-34 недели – у 80%, в 35-36 недель – у 77,2% беременных. Острый токолиз сульфатом магния обеспечивает вероятность сохранения беременности в сроки: 30-32 недели — у 97% беременных, в 33-34 недели – у 69,7%, в 35-36 недель – у 75,8% беременных.

2. Препаратами выбора при проведении токолитической терапии при угрожающих преждевременных родах в сроки 30-32 недели гестации являются комбинации препаратов: острый токолиз нифедипином в сочетании с дальнейшим его применением (родоразрешение в сроки свыше 36 недель – 71,4%);

острый токолиз нифедипином + токолиз микронизированным прогестероном (родоразрешение в сроки свыше 36 недель – 75%);

острый токолиз нифедипином + поддерживающий токолиз индометацином (до 32 недель) (родоразрешение в сроки свыше 36 недель – 70%).

3. Пероральное применение — миметиков (гинипрал) не способствует снижению частоты угрожающих преждевременных родов: частота повторных госпитализаций при их применении в среднем составила 3,8, для сравнения, при использовании прогестерона — 1,6, индометацина — 1,8, а нифедипина – 1,2 раза. Традиционно распространенная схема лечения угрожающих преждевременных родов (гинипрал внутривенно + гинипрал перорально) способствует донашиванию только у 33,3% женщин. Более чем у каждой третьей (36,4%) срок родоразрешения составил 33- недели.

Критериями включения обследованных с угрожающими преждевременными родами были:

1.Одноплодная беременность.

2.Отсутствие тяжелых сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

3.Срок гестации 28-33 недели.

4.Головное предлежание.

5.Информированное добровольное согласие на проведение необходимых лечебно-диагностических мероприятий.

Критериями исключения явились:

1.Многоплодная беременность.

2.Тяжелые формы гестоза.

3.Беременные с тяжелой эндокринной патологией, в том числе с сахарным диабетом I и II типов.

4.Тазовое предлежание.

5.Неправильное положение плода.

6.Дородовое и преждевременное излитие околоплодных вод.

7.Плод с врожденными пороками развития.

8.Беременные с выраженными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Профилактику РДС плода проводили бетаметазоном (2дозы по 12 мг через 4часа).

Клиническую оценку состояния здоровья беременных проводили с помощью специально разработанной статистической карты. Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин и их новорожденных.

Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование, включающее фетометрию плода, состояние плаценты, околоплодных вод, маточно-плацентарного кровотока.

Для интранатальной диагностики функционального состояния плода и сократительной деятельности матки проводили кардиотокографическое наблюдение.

Проводилось микроскопическое исследование вагинального отделяемого, взятого стерильной ложечкой Фолькмана из заднего и боковых сводов влагалища.

Оценка состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде осуществлялась совместно с неонатологом. 

Проведенное лабораторное и инструментальное обследование беременных с угрозой недонашивания выявило следующие особенности.

Ультразвуковое исследование показало, что:

• ЗРП диагностирована у 11,8% беременных, с достоверным преобладанием ЗРП I ст. (8,4%).

• Клиническая оценка степени зрелости шейки матки у женщин с недонашиванием в сроки 28-32 недели и в настоящее время является эффективным методом диагностики состояния шейки матки, по информативности, не уступающей ультразвуковой оценке состояния шейки матки. У подавляющего большинства поступивших в стационар шейка оценена как «созревающая».

• Предиктором преждевременных родов являются укорочение длины шейки матки менее 25 мм, ширина цервикального канала 1см и более, а также V-образная деформация внутреннего зева.

• Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока диагностируются у каждой шестой (15,9%) с недонашиванием, в основном преобладают нарушения IA ст. (8,6%).

В настоящее время проблема преждевременных родов, особенно остро вставшая в стране с апреля 2012 года (регистрация детей весом от 500 г), выводит вопрос истмико-цервикальной недостаточности на иной уровень.

Токолиз – важный компонент оказания помощи при преждевременных родах. В настоящее время контраверсий в вопросах предотвращения досрочных родов довольно много, поскольку происходит смена терапевтических подходов. 

Проведено сопоставление сроков родоразрешения в зависимости от характера продолжающейся токолитической терапии. Прогестерон и нифидипин занимают лидирующие позиции в качестве препаратов пролонгирующих беременность. Благодаря использованию прогестерона частота родоразрешения в сроки 30-32 недели была сведена к нулю, в сроки 33-34 недели – составила 10,9%, а в 35-36 недель -19,8%, донашивание имело место у 69,2% женщин.

Аналогичная картина наблюдалась в отношении нифедипина. Прослеживалась тенденция к увеличению частоты родоразрешения в сроки 33-34 недели до 15%, однако достоверных различий при сравнении с прогестероном не выявлено. Третье место принадлежало индометацину. Его применение позволило доносить беременность 60% обследованных, родоразрешение в сроки 35-36 недель диагностировано у каждой пятой. Отдельного внимания заслуживает гинипрал. Несмотря на его применение у 4,1% женщин, роды произошли в 30-32 недели, что достоверно выше при сравнении с остальными препаратами. Практически у каждой третьей (29,3%) срок родоразрешения составил 33-34 недели. Пролонгирование беременности в сроки свыше недель наблюдалось у 42,4% женщин. Несмотря на длительную токолитическую терапию (n=380), беременные(61,1%) в последующем поступали в стационар повторно с сохраняющейся угрозой недонашиваниядля проведения повторного острого токолиза. При оценке частоты повторных госпитализаций было установлено, что достоверно чаще повторные госпитализации были у беременных, получавших перорально гинипрал – 3,8 раза. Достоверно реже в повторной госпитализации нуждались беременные, получавшие нифедипин, — 1,2 раза.

Наиболее эффективным с наименьшим количеством побочных эффектов при проведении токолиза следует считать нифедипин — беременность пролонгирована до срока 34-35 недель у 95,3% беременных, что достоверно чаще, как при сравнении с внутривенным введением гинипрала (в 4,8 раза!), так и сульфатом магния (в 2,9 раза!). Острый токолиз гинипралом обеспечивает невысокую вероятность сохранения беременности – у 22,7% беременность завершилась преждевременно.

Острый токолиз нифедипином, кроме высокой частоты пролонгирования беременности, обеспечивает хорошую переносимость данного токолитика. Достоверно реже встречаются изменения со стороны ССС (2% против 34% при применении гинипрала, 22,1%- сульфата магния), ЦНС (3,3% против 24,7% при применении гинипрала, 10,7%- сульфата магния). Изменения со стороны ЖКТ и показателей крови не диагностированы ни у одной беременной, в то время как при применении гинипралаизменения ЖКТ у 26%, а изменения крови- у 16,7%.